柳州市残疾人自助互助康复服务基地申报表

单位名称
单位地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
成立时间
机构登记证号码
机构性质	□定点康复机构 (评残机构 (医疗机构

□教育机构 □残疾人专门协会 (社会组织
申请培训

服务类别	(中途失明者 □中途失聪者 □脊髓损伤者

(成年智力障碍者 (稳定期精神障碍者
联系人
联系方式	电话：

邮箱：
机构申请	本机构已依据《残疾人自助互助康复培训指南(试行)》进行自查自评，符合自助互助康复服务培训条件，现已做好接受评审的准备工作，特此申请检查评审。

负责人签字：

申请机构（盖章）

年 月 日
评审意见

评审人签字： 年 月 日
市残联意见

（盖章） 年 月 日